Diferença chave: EPO e PPO são essencialmente dois tipos diferentes de seguros de saúde. EPO significa Organizações provedoras exclusivas, enquanto PPOs são organizações provedoras preferenciais. Os PPOs cobrem os cuidados prestados dentro e fora da rede de provedores do plano. Os EPOs cobrem apenas os cuidados prestados pela rede do provedor.
Um seguro de saúde é um tipo de seguro que protege contra o risco de ter que pagar despesas médicas. No seguro saúde, o segurado paga um prêmio a cada ano, em troca do qual a seguradora paga as contas médicas do segurado, se e quando elas ocorrerem durante o período coberto.
No entanto, esses seguros de saúde, como todos os outros seguros, estão sujeitos a certos termos e condições. Por exemplo, o seguro pode cobrir apenas certos tipos de doenças, certos tipos de cuidados de saúde ou certos hospitais. Além disso, a companhia de seguros pode pagar todas as despesas médicas, ou pagar apenas parte do valor devido.
Existem quatro tipos principais de seguro de saúde disponíveis para o público: HMOs, PPOs, EPOs e POS. HMOs são organizações de manutenção da saúde, PPOs são organizações provedoras preferenciais, EPO significa organizações provedoras exclusivas, enquanto POS são planos de Point of Service.
Dependendo da empresa, pode haver grandes diferenças entre cada um dos planos, ou praticamente nenhum. A principal razão para isso é o fato de que não há definições de tipos de plano em todo o setor e que os padrões de estado variam. Assim, o mesmo plano pode ser completamente diferente, dependendo de onde o segurado mora, ou dois planos vendidos sob nomes diferentes podem ser exatamente os mesmos. É por isso que é sempre aconselhável comparar os planos antes de comprar.
Organizações provedoras preferenciais (PPOs) cobrem os cuidados prestados dentro e fora da rede de provedores do plano. A rede de provedores é uma organização de hospitais, médicos e outros provedores de serviços de saúde que concordaram com uma seguradora ou um administrador terceirizado de fornecer assistência médica a preços reduzidos para os clientes da seguradora ou do administrador. De acordo com esse plano, o segurado pode visitar qualquer médico, independentemente de fazer parte da rede do provedor. No entanto, a maioria das seguradoras cobra uma porcentagem maior do custo dos cuidados fora da rede.
Organizações provedoras exclusivas (EPOs), por outro lado, cobrem apenas os cuidados prestados por médicos e hospitais dentro da rede de provedores. Eles geralmente não cobrem os cuidados prestados por médicos e hospitais fora da rede de provedores do plano. Isso pode ser um problema em uma emergência, quando o segurado não consegue chegar a um hospital coberto pelo plano.
No entanto, como não há regulamentações do setor definindo essas definições, há instâncias em que essas diferenças não são verdadeiras. Existem alguns planos rotulados como PPOs, mas eles não oferecem serviços fora da rede. Por outro lado, alguns EPOs podem oferecer uma opção fora da rede, geralmente com um co-pagamento mais alto, o que pode torná-los semelhantes aos PPOs.
Comparação entre EPO e PPO:
EPO | PPO | |
Apoia | Organizações provedoras exclusivas | Organizações provedoras preferenciais |
Tipo de | Seguro de saúde | Seguro de saúde |
Serviços Cobertos | A maioria dos planos da EPO cobre tratamento médico básico, cuidados preventivos, emergências e tratamento de longo prazo e especializado, como cirurgias e fisioterapia. | A maioria dos planos do PPO cobre tratamento médico básico, cuidados preventivos, emergências e tratamento de longo prazo e especializado, como cirurgias e fisioterapia. |
Prêmio de seguro | Pode ser inferior ao do PPO. | Pode ser mais alto que o do EPO |
Médico da atenção primária | Não requer um médico de cuidados primários. | Não requer um médico de cuidados primários. |
Cobertura fora da rede | Geralmente, não cobre os cuidados fora da rede do provedor do plano, exceto em situações de emergência ou de cuidados urgentes. | Cuidados de cobertura fornecidos dentro e fora da rede de provedores do plano. |
Referência | Pode não precisar de uma referência para ver um especialista. | Pode não precisar de uma referência para ver um especialista. |
Pré autorização | Requer pré-autorização para certos tipos de serviços de saúde, como cirurgias ou visitas a hospitais. | Requer pré-autorização para certos tipos de serviços de saúde, como cirurgias ou visitas a hospitais. |
Partilha de custos | Baixo custo de partilha | Alto compartilhamento de custos, especialmente para atendimento fora da rede |
Afirmação | Não é necessário apresentar a papelada de reclamação. | Tem que arquivar documentos de reclamação, mas apenas para reclamações fora da rede. |
