Diferença entre HMO e PPO

Diferença chave: HMO tem um plano rígido que inclui eleger um médico de cuidados primários que irá cuidar das necessidades médicas do segurado. O PPO tem um plano mais flexível que permite aos pacientes visitar médicos que não estão em sua rede por um valor descontado.

Nos países onde as despesas com contas médicas são pagas, é melhor para muitas pessoas optar pelo seguro médico. Este seguro médico permite que as pessoas consultem médicos durante a doença e não tenham que pagar o custo total das altas despesas médicas. Devido ao alto custo dos cuidados médicos nesses países, muitos empregadores foram obrigados a oferecer seguro médico aos seus funcionários. Existem muitos tipos diferentes de planos de seguro que estão disponíveis e cada um é mais complicado do que o outro. Organização de manutenção de saúde (HMO) e organização de provedor preferida (PPO) são dois planos populares que estão disponíveis no Medicare nos Estados Unidos.

Organização de manutenção de saúde (HMO) é um plano de seguro de saúde que é oferecido por companhias de seguros nos Estados Unidos. O plano HMO possui uma estrutura rígida na qual o paciente deve eleger um médico de cuidados primários (PCP) que será responsável por mapear e mapear toda a assistência médica do paciente. Incase, o paciente deseja consultar um especialista, eles exigiriam uma referência de seu PCP. HMO é considerado mais restritivo quando se trata de atendimento médico, pois o paciente só pode escolher entre uma lista seleta de prestadores de serviços médicos que fazem parte da rede da organização e são contratados com eles.

HMO é bastante barato e requer um co-pagamento mensal e não há franquias anuais ou formulários de reclamação. No entanto, se o paciente desejar consultar um médico ou especialista específico, nenhum benefício será fornecido pela companhia de seguros. O paciente seria responsável pelo pagamento integral do médico ou pelo serviço prestado. Os médicos que são contratados na HMO são pagos em uma base anual pré-paga, onde receberia o dinheiro, independentemente de tratar ou não o paciente. Por causa disso, os médicos contratados no plano HMO foram criticados por não fornecer assistência médica adequada aos seus pacientes.

A organização de provedor preferida (PPO) é um plano de seguro de saúde que é uma alternativa à HMO oferecida pelas companhias de seguros nos Estados Unidos. O plano PPO tem uma estrutura mais flexível na qual o paciente pode se referir a qualquer médico em qualquer vizinhança que deseje que esteja sob a rede. O paciente tem a opção de escolher e visitar qualquer médico e especialista, bem como mudar de médico se não estiver satisfeito. Os pacientes sob o plano PPO também podem visitar médicos que não fazem parte da rede e só teriam que pagar por uma parte de sua visita. O resto seria coberto pela organização.

Os PPOs são um pouco caros, mas oferecem mais flexibilidade na escolha de médicos. Se a pessoa opta por visitar um médico que não é contratado pela rede da organização, a pessoa inicialmente teria que pagar o valor total, mas depois pode preencher um formulário de solicitação e pedir uma porcentagem do reembolso da conta da companhia de seguros. . Os médicos contratados sob o plano PPO recebem dinheiro em uma base pay-per-visit, o que significa que, quantas vezes o paciente visitar o médico, o médico pode reivindicar dinheiro da organização. Este plano recebeu críticas com muitos médicos pedindo aos pacientes para fazerem exames desnecessários, a fim de reivindicar mais dinheiro das empresas.

Existem algumas diferenças entre os planos HMO e PPO. Enquanto, HMO restringe o paciente a apenas os médicos que eles têm em sua rede, o PPO permite que os pacientes usem os médicos que não estão em sua rede. A HMO exige que o paciente pague quaisquer despesas que não estejam cobertas pelo seu plano, como visitas a médicos que não estão em sua rede, especialistas, medicamentos, etc. Os PPOs oferecem uma porcentagem de dinheiro em reembolso, se o segurado aproveitar serviços não cobertos sob o plano. As HMOs são mais baratas, enquanto as PPOs são comparativamente caras.

HMO

PPO

Apoia

Organização de manutenção da saúde

Organização do provedor preferencial

Definição

Um HMO cria e mantém uma rede de pacientes e médicos. A HMO organiza atendimento gerenciado em uma base pré-paga.

Um PPO cria uma rede de pacientes e médicos. O PPO permite que o paciente visite qualquer médico ou especialista sob a rede gratuitamente, enquanto visitas a médicos fora da rede serão parcialmente pagos pela empresa.

Como é executado

Sob o plano de HMO, o paciente terá que escolher um médico de cuidados pessoais que será responsável por cuidar de todas as necessidades médicas do paciente. Ele / ela vai encaminhar encaminhamentos para o paciente em caso de especialistas ou testes especiais devem ser realizados.

Sob a rede PPO, o paciente pode visitar qualquer médico ou médico que esteja sob o plano sem nenhum custo. O paciente também tem a liberdade de visitar os médicos que não estão sob a rede e só teriam que suportar uma parte do custo, o resto será coberto pelo plano.

Rede

Uma rede rígida de médicos, pacientes, especialistas e centros de teste são mantidos.

Uma rede para médicos, especialistas e centros de teste é criada, mas os pacientes são livres para visitar outros que não estão na rede.

Médico de cuidados primários (PCP)

HMO requer um médico de cuidados primários que cuidaria de todas as necessidades de cuidados médicos para o paciente.

PPO não requer um médico de cuidados primários. O paciente tem a liberdade de escolher qualquer médico dentro ou fora da rede.

Especialista

O paciente precisaria de um encaminhamento de seu PCP para visitar um especialista que esteja na rede.

O paciente não requer um encaminhamento e pode visitar qualquer médico / especialista que deseje.

Reivindicações de seguro

Os provedores e não os pacientes terão que registrar uma reclamação junto à seguradora para serem reembolsados.

Se o paciente visitar um provedor da rede, então não. No entanto, se o paciente visitar um médico fora da rede, ele deverá pagar a fatura integral e, em seguida, registrar uma reclamação junto à empresa para obter o reembolso parcial.

Pagamento (rede em serviço)

O paciente teria apenas que pagar co-pagamentos e certos procedimentos ou prescrições que não são cobertos pelo plano.

O paciente seria responsável apenas por co-pagamentos ou dedução anual por serviços.

Pagamento (serviços fora da rede)

O paciente seria totalmente responsável pelos médicos que pagam que não estão sob a rede.

O paciente seria parcialmente responsável por pagar o médico ou serviço que não estivesse sob a rede.

Prescrições

Na maioria dos casos, os medicamentos prescritos são cobertos pelos planos de saúde. No entanto, certos planos podem não incluir as prescrições ou certos tipos de prescrições.

Na maioria dos casos, as prescrições são cobertas pelo plano PPO. Mais uma vez, a cobertura difere dependendo do plano escolhido pelo paciente.

Reembolsos

Reembolsos não estão disponíveis para pacientes sob o plano.

Reembolsos estão disponíveis para pacientes que vêem fora dos serviços de rede.

Problemas médicos cobertos

Principalmente cuidados médicos básicos e cuidados preventivos, como visitas ao consultório, imunizações, check-ups para bebês e exames físicos.

Principalmente cuidados médicos básicos e cuidados preventivos, como visitas ao consultório, imunizações, check-ups de bebês, exames médicos e serviços especializados.

Tratamento de emergencia

As HMOs não são adequadas para isso, pois têm um procedimento definido para tratamento de emergência fora de sua área de cobertura.

Tratamentos de emergência também são abordados.

Flexibilidade

Mais rígida e restritiva com planos e médicos.

Mais flexível com planos e cuidados médicos.

Custo

Mais barato

Um pouco mais caro

Plano de pagamento para médico / médico

Médicos / médicos são pagos anualmente se o paciente aproveita o serviço ou não.

Médicos / médicos são pagos com base em pagamento por visita. Então, os pacientes têm que visitar o médico.

Clientela

Grandes e pequenas corporações

Grande clientela de varejo

Desvantagens

Os médicos sob este plano podem se tornar descuidados com seus pacientes à medida que são pagos de qualquer maneira.

Os médicos sob este plano podem exigir que o paciente faça várias visitas para executar testes para obter mais dinheiro da companhia de seguros.

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